Kamratstöd bästa bot efter trauma

Soldater skadas inte bara fysiskt i krig utan även psykiskt. Dessa skador kan komma många år efteråt. Den psykologiska behandlingens mål är att en person ska kunna leva med sina minnesbilder och inte trots dem. Det säger Tom Lundin, överläkare vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Under första världskriget avrättades brittiska soldater för feghet. De var stridsutmattade och psykiskt skadade. Vietnamveteranernas psykiska lidanden är väl kända. Nu skrivs det om amerikanska och brittiska soldater som blivit nervvrak efter att ha varit i Irak eller Afghanistan.

Varför drabbas vissa medan andra klarar sig bättre? Vilka faktorer spelar roll?

– Vi vet ännu bara en del om vilka faktorer, som reglerar förmågan till återhämtning, säger Tom Lundin. En del forskning inriktar sig nu på detta. Man kan nog misstänka att genetiska faktorer har betydelse. Vi accepterar att många av våra vanliga fysiska sjukdomar har med arv att göra. Och det är självklart att det finns genetiska förutsättningar för hur man klarar psykiska påfrestningar eller hur väl man återhämtar sig. För att komma den sanningen på spåren krävs kartläggning över många generationer.

Så långt de biologiska förutsättningarna. Den andra sidan är de psykosociala faktorerna. Vad finns för kulturella arv i uppväxtmiljön?

– Vi svenskar har begränsade förutsättningar, säger Tom Lundin. Efter över 200 år av fred är vi inte förberedda på att svenska soldater utsätts för krigshandlingar vare sig utomlands eller på hemmaplan.

på individnivå spelar de nära nätverken en viktig roll. Det handlar om familjen, den familje­sociala situationen och det sociala nätverket i arbete och på fritid. Det nätverket är helt annorlunda i dag än för 25 år sedan. Vi har gått från en enhetskultur till ett multikulturellt samhälle. Sekulariseringen har särskilt under de senaste decennierna ökat. Det är bara vid extremt svåra händelser, som tsunamin eller Estonia, som kyrkorna fylls. Förr var kyrkan en mycket tydligare del av samhället. Kyrkans kulturella bidrag till vår vardag och historia har förändrats. Det märks också på språket som är mer urvattnat i dag. Vilka unga känner till uttrycket ”att sätta sitt ljus under skäppan”?

– Vårt gamla trygghetssystem byggde på kärnfamiljen och den utvidgade familjen. I dag finns ursprungssvenskar där kärnfamiljen inte längre har så stor betydelse och invandrare där kärnfamiljen fortfarande spelar en stor roll. En muslim har ofta många släktingar till sin nära familj.

– Det finns alltså förändringar i dag, som gör att vi har en helt annan situation än förr. Och samtidigt ställs Försvarsmakten inför nya uppgifter.

– För svenskar i allmänhet är det oacceptabelt att skicka ut unga svenskar som riskerar att komma hem döda eller svårt skadade. I dag har vi omkring 1000 försvarsanställda i utlandstjänst och riskerna är på flera ställen höga. Om det skulle hända dessa något, kommer det att väcka stor uppståndelse.

Försvarsmakten har avtalat med Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) om akuta sjukvårdsinsatser för hela utlandsstyrkan. I avtalet ingår såväl hemtransport, bedömning och behandling av kroppsligen skadade som akutpsykiatriska insatser. Akutpsykiatrin vid UAS har ett kunskapsmässigt stöd av ”Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri” vid Uppsala universitet.

– Det kan också vara besvär som kommer långt efter händelsen. Då ska det göras en bedömning om besvären har ett samband med någon traumatisk händelse under utlandstjänsten.

Hur klarar sig då räddningspersonal och ­polis som upplever olyckor och död i sin vardag?

– Det ingår i grundförutsättningarna för personalen att detta är saker som händer. Ibland kan det dock vara mer än man är förberedd på. Då är kamratstödet viktigt samt stödet från arbetsledningen.

Sifforna från USA och Storbritannien om psykiskt skadade soldater är skrämmande. Kan det stämma? Är det så illa?

– Det kan det nog vara. Amerikanska försvaret har en bra vård för såväl fysiskt som psykiskt skadade och man vet att i vissa utsatta förband kan man komma upp till 50 procent psykiskt skadade. Det är också många som drabbas långt senare. Lika lite som man kan bota alla fysiskt skadade kan man bota alla psykiskt skadade. Jag tror att det finns en föreställning om att ”det psykiska ska väl ordnas med tiden”. Men det finns även psykiska sjukdomar som är långdragna eller som kan ge bestående psykisk invaliditet.

– De psykiska sjukdomarna är ett av de större problemen i samhället. De är inte dödliga, men kan ibland utlösa självmordshandlingar. Det är ett långvarigt mänskligt lidande och samhällsekonomiskt problem över decennier. Den psykiskt sjuka får leva med sitt lidande. Mellan en och tre procent av befolkningen lider av det som kallas posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Är detta en sjukdom, som man får av en traumatisk händelse, eller kan man ha den latent och slippa symtom om man inte ­råkar ut för något hemskt?

– Det finns teorier om vad som är orsak och verkan. Vi kan se att efter PTSD kan det uppstå vissa biologiska förändringar i hjärnan. Men vi vet ju inte om dessa fanns före den traumatiska händelsen. Man kan ha sjukdomen vilande under många år innan den bryter ut. Och det är vad forskningen i dag handlar om.

Tom Lundin poängterar att urvalet är viktigt.

– Man har i 50 år vetat att män under 25 år är mer psykiskt sårbara. Även en sämre utbildning utgör en riskfaktor. Frånvaron av en social förankring som familj och yrkesliv är också sårbarhetsfaktorer. Och den 30-åriga, välutbildade tvåbarnspappan söker sällan utlandstjänst.

– Biologiskt är inte hjärnan färdigutvecklad förrän i 20-årsåldern och vi vet inte så mycket om hur ett svårt trauma påverkar hjärnans utveckling. Det vi vet är att små barn som utsätts för trauma kan få svåra personlighetsförändringar, som vederbörande dock i vissa fall kan kompensera för. Men hjärnan utvecklas på ett annat sätt. Små barn upplever hot framför allt genom sina föräldrar. Är föräldrarna trygga klarar sig barnet bättre. Så en trygg familj i en svår situation är ofta en bättre miljö för ett barn än att leva i en dysfunktionell familj i en övrigt ”trygg miljö”. Barn som vuxit upp med svårt traumatiserade föräldrar kan få traumatiseringen överförd till sig själva även om miljön är trygg.

–  Vid sidan av psykofarmaka består behandlingen i huvudsak av två psykoterapimetoder, kognitiv beteendeterapi (KBT) och EMDR. Dessa metoder sätts in för att den drabbade ska kunna känslomässigt modifiera sina svåra minnesbilder, som kan vara lukt-, ljud- och syn­intryck. Att ha dessa minnesbilder är smärtsamt och ångestskapande för lång tid framåt. Metoderna används för att göra minnesbilderna mer uthärdliga.

behandlingens mål är att personen ska kunna leva med sina minnen som efter en väl läkt sorg. Minnesbilden av den människa man förlorat finns alltid kvar, men den bleknar med tiden. När man drabbas av en ny förlust kan den gamla minnesbilden dyka upp, men inte plågsamt eller återkommande varje dag. En soldat som blivit psykiskt skadad i strid ska kunna se krigsscener på film utan att det väcker ångest. Snarare kan det vara en känsla av vemod: ”Detta har jag också varit med om.”

– Det akuta skedet efter en traumatisk händelse spelar stor roll för framtiden. Vi talar hellre om krisstöd än om omhändertagande. Den senare benämningen har en passiviserande klang.

– När det inte finns tid för återhämtning och man ständigt är utsatt orkar man till slut inte mer. Det här kan vara ett dilemma i stridande förband. Förr ansåg man att soldaterna skulle vila på platsen och så fort som möjligt gå in i striden igen. Dels behövde man soldaterna och dels var det stigmatiserande för soldaterna att inte orka med. •

Jan-Ivar Askelin, Framsyn 2008/3